検査を受けるご本人
または
お子様のお名前 |
（漢字）
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| （ふりがな） |
| （ローマ字、性＋名TANAKA TARO） |
| 受けられる方の年齢 |
歳（満年齢） |
| 性別 |
男 女 |
| 同意される保護者様のお名前 |
（漢字）
（ふりがな）
※「才能遺伝子テストを受けられる方が、１８歳未満の場合のみ |
| メールアドレス |
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※パソコンのアドレスを入れてください。 |
| （再度入力） |
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検査キット
お届け先
ご住所 |
〒- |
（都道府県、区／市）
（町、番地）
（マンション、アパート名） |
| 連絡先電話番号 |
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| ご興味のある項目 |
「才能遺伝子テスト」の資料がほしい |
| 「才能遺伝子テスト」を受けてみたい |
| 備考 |
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| サービス提供会社をお選びください。 |
ジェネティックセンター社
（４分野１４項目）
４８，０００円（税込）
【検査会社】
上海バイオチップコーポレーション |
インフォヘルス社
（６分野３４項目）
６８，０００円（税込）
【検査会社】
上海アウドゥ・バイオテック社 |
| お支払方法 |
お申し込み時、現金前払い |
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